Politique Internationale - La Revue n°130 - HIVER - 2011

sommaire du n° 130
FONDATION GATES : EN FINIR AVEC LA POLIOMYELITE
Article de Tachi YAMADA
Président du Programme mondial de santé de la Fondation Bill et Melinda Gates.
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En 2010, les cas de poliomyélite ont chuté de plus de 95 % dans deux des quatre pays où la maladie est endémique. Comment expliquer un tel résultat ? Quelles conclusions en tirer pour évaluer nos chances d'atteindre l'objectif d'éradication de la maladie ? La Fondation Gates apporte son soutien aux stratégies et aux étapes fixées par l'Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite. Notre action s'appuie sur ses travaux de longue haleine, en considérant l'Initiative comme un vecteur essentiel pour l'éradication définitive de la maladie.
Dans notre stratégie de lutte contre la poliomyélite, nous explorons toutes les possibilités permettant d'optimiser les chances de stopper la transmission de la maladie dans les plus brefs délais. Nous apportons des ressources techniques et financières qui contribuent à la mise en oeuvre des stratégies indispensables pour l'emporter dans cette phase finale. Nombre de ces stratégies ont été éprouvées ; c'est le cas notamment des campagnes menées sur certaines zones ciblées et des programmes renforcés de vaccination systématique. Nous travaillons également avec plusieurs partenaires sur les nouveaux moyens qui permettront d'accroître la surveillance de la poliomyélite au niveau mondial et de répondre à tout déclenchement d'une épidémie, d'accélérer le développement et la généralisation de l'utilisation des vaccins et des médicaments, et de mobiliser les soutiens aux efforts d'éradication de la poliomyélite à la fois dans les pays donateurs et dans ceux touchés par la maladie.
Nous tenons pour acquis qu'aucun enfant en France ne peut contracter la poliomyélite. Dans le monde, les cas de poliomyélite ont diminué pour atteindre 1 500 cas environ par an, soit un recul de 99 % depuis les efforts d'éradication entamés en 1988. Il est temps aujourd'hui de parachever le travail engagé. Songez donc à ce qui est à notre portée : permettre aux enfants, partout dans le monde, de vivre libres de toute menace de poliomyélite, une maladie paralysante et mortelle qui peut néanmoins être prévenue par un vaccin. La poliomyélite est une candidate toute désignée à l'éradication au XXIe siècle. Elle deviendra ainsi la seconde maladie à être vaincue au cours de l'histoire après la variole.
Enrayer définitivement la poliomyélite est un combat qui mérite d'être mené et que nous pouvons remporter. Il apportera la preuve que la vaccination infantile protège les enfants du monde entier d'une maladie et d'une mort évitables. Pour la poliomyélite, nous sommes à l'aube d'un tournant majeur. Un nouveau vaccin plus efficace et des campagnes locales enregistrent des résultats remarquables. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a proposé un budget de 2,6 milliards de dollars pour soutenir les efforts d'éradication de la poliomyélite en 2010-2012 ; mais elle doit encore combler un déficit de financement de près de 810 millions d'euros pour le reste de cette période.
Pour autant, les questions de financement ne constituent pas la seule source d'inquiétude. Nous avons, en effet, assisté cette année à une épidémie au Tadjikistan, qui n'avait plus enregistré de cas de poliomyélite depuis 19 ans. Par ailleurs, certaines régions de l'Angola, qui étaient jusqu'ici considérées comme exemptes de poliomyélite, ont également connu une flambée cette année. Le virus circulant en Angola provenait d'une épidémie déclarée dans la République du Congo voisine, qui s'est soldée jusqu'ici par 476 cas de paralysie et au moins 179 morts. Les données de surveillance récentes indiquent que la République démocratique du Congo (RDC) a, elle aussi, enregistré une nouvelle épidémie. Cette propagation met en péril l'une des campagnes sanitaires les plus ambitieuses jamais menées à l'échelle mondiale, à savoir les efforts d'éradication définitive de cette maladie invalidante.
D'intenses campagnes de vaccination et la surveillance mondiale de la poliomyélite ont permis d'obtenir des progrès considérables et de faire reculer la maladie dans de nombreuses régions du monde, mais nous devons maintenir cette même dynamique si nous voulons être certains que la poliomyélite ne paralyse plus aucun enfant de la planète. L'heure est venue d'engager les ressources nécessaires et de prendre les mesures qui s'imposent pour reléguer la poliomyélite aux livres d'histoire, en adoptant des approches innovantes, en faisant preuve d'un engagement politique résolu et en concentrant les financements sur ces efforts d'éradication.
Rappel historique
En 1988, l'ensemble des États membres de l'OMS se sont fixé pour objectif l'éradication mondiale de la poliomyélite. À l'époque, le poliovirus sauvage était endémique dans plus de 125 pays sur les cinq continents, paralysant plus de 350 000 enfants chaque année. La dernière flambée de poliomyélite « sauvage » en France a été observée en 1989.
Depuis 1988, ce sont près de 2,5 milliards d'enfants dans le monde qui ont été vaccinés contre la poliomyélite grâce à une coopération sans précédent de plus de 200 pays et de 20 millions de volontaires, soutenus par des investissements internationaux de 8 milliards de dollars, sous la coordination de l'Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite (IMEP), un partenariat public-privé mené par les gouvernements nationaux sous la direction de l'OMS, du Rotary International, des centres de prévention et de contrôle des maladies aux États-Unis (CDC), et du Fonds des Nations unies pour l'enfance (UNICEF). Depuis 1988, les pays du G8 ont apporté près de la moitié des fonds nécessaires pour soutenir ces efforts.
Les investissements engagés portent leurs fruits. Aujourd'hui, ce ne sont plus 125 mais quatre pays seulement qui ne sont pas parvenus à enrayer totalement la poliomyélite : l'Inde, le Nigeria, l'Afghanistan et le Pakistan. En 2009, les cas notifiés ont diminué de plus de 99 %, passant de 350 000 à 1 604. Sur les trois types de poliovirus, un seul (le type 2) a été éliminé depuis 1999, les types 1 et 3 restant à éradiquer. Mais la poliomyélite ne deviendra pas si facilement de l'histoire ancienne. Les quatre derniers pays sont toujours plus résistants que les quatre premiers, et beaucoup de travail reste à accomplir.
Résultats 2010
Au 14 décembre 2010, 874 cas ont été enregistrés dans le monde contre 1 337 cas pour la même période de 2009, soit un recul de près de 50 %. Les cas de poliomyélite ont chuté de 95 % cette année en Inde et au Nigeria. Les progrès réalisés dans ces deux pays ont été rendus possibles par la conjonction de nouveaux outils, d'une politique volontariste, d'un engagement des leaders religieux et traditionnels à l'échelle locale ainsi que des financements nécessaires. Le Nigeria, l'un des quatre pays où la poliomyélite est endémique, est considéré comme un élément clé pour enrayer le virus, qui s'est propagé, au cours des dernières années, depuis la moitié nord du pays vers l'ensemble du continent africain et jusqu'à l'Indonésie.
Cette année, le nombre de cas en Afghanistan est comparable à celui de l'an passé. Pour leur part, les cas au Pakistan ont connu une progression par rapport à l'année dernière.
En 2010, 575 cas (75 % de tous les cas) ont été recensés dans des pays qui étaient auparavant parvenus à enrayer la poliomyélite. Cela démontre l'impact que peut avoir l'absence d'éradication totale et définitive de la maladie.
Inde
Aucun cas de poliomyélite n'a été signalé en Inde depuis octobre 2010. Au total, le nombre de cas s'élevait, au 17 décembre, à 41 en 2010 contre 650 pour la même période de l'année précédente.
Ce succès est à mettre au crédit de nouveaux outils, du volontarisme politique et des financements afférents.
2009 a marqué le lancement d'un nouveau vaccin contre la poliomyélite qui agit sur deux souches à la fois, également connu sous le nom de vaccin oral bivalent contre la polio (bOPV). Une étude récente publiée dans la célèbre revue médicale Lancet a montré qu'il était supérieur au vaccin trivalent précédent et qu'il avait permis de réduire le nombre de cas de poliomyélite de plus de 90 % en Inde. Un essai contrôlé randomisé avait été conduit en Inde entre août et décembre 2008.
Les autorités et la population locales sont fermement engagées en faveur de l'élimination de la poliomyélite dans des États indiens à haut risque tels que le Bihar et l'Uttar Pradesh. Le gouvernement indien est actuellement le principal pourvoyeur de fonds pour l'Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite.
Nigeria
Des rumeurs infondées sur la sécurité du vaccin contre la polio ont conduit en 2003 à la suspension des campagnes de vaccination dans le nord du pays. Un engagement politique renouvelé et le nouveau vaccin bivalent ont permis de réaliser des progrès considérables dans ce pays.
En 2010, seuls 13 cas de poliomyélite ont été recensés jusqu'ici contre 388 cas pour la même période de 2009.
La vaccination des enfants dans le nord du Nigeria a augmenté de 71 % cette année, soit une progression par rapport aux 63 % de 2009. L'OMS a fixé un objectif de vaccination totale des enfants de 80 % dans les pays d'Afrique les plus peuplés, afin de stopper la circulation du poliovirus.
Afghanistan
Aucun cas de poliomyélite n'a été observé en Afghanistan depuis novembre 2010. Au total, on y a enregistré, au 14 décembre, 23 cas en 2010 contre 31 pour la même période de l'année précédente.
L'Afghanistan a été le premier pays au monde à introduire le nouveau vaccin bivalent. Au cours de sa plus récente campagne de lutte contre la poliomyélite, le bOPV a été utilisé pour vacciner près de 7,8 millions d'enfants dans l'ensemble des 34 provinces du pays. L'Agence française pour le développement (AFD) a accordé une subvention de 3 millions à l'OMS afin de lutter contre la poliomyélite en Afghanistan.
Pakistan
Sur les quatre pays dans lesquels la poliomyélite reste endémique, le Pakistan est le seul État où le nombre de cas a augmenté en 2010. Ce pays pose un défi particulier. En effet, 136 cas ont été recensés en 2010, contre 84 pour la même période de l'année précédente.
Les inondations sans précédent qui ont frappé le pays ont eu une incidence terrible sur la capacité à fournir des services de santé, mais les infrastructures de lutte contre la poliomyélite ont été reconstruites, contribuant ainsi à restaurer les services sanitaires et à poursuivre les campagnes de vaccination. L'augmentation du nombre de cas s'explique en premier lieu par l'incapacité d'accéder aux enfants vivant dans des zones de conflit, notamment dans les régions tribales sous administration fédérale (FATA), mais aussi par les insuffisances dont a fait preuve la gestion du programme dans les régions où les enfants étaient facilement accessibles mais où ils n'ont pas été vaccinés.
Le Pakistan a réagi au travers d'une campagne de vaccination particulièrement offensive, le président ayant initié un plan d'urgence pour l'éradication de la poliomyélite. Un programme rougeole-poliomyélite a été lancé dans toutes les régions affectées par les inondations et deux campagnes anti-poliomyélite sont menées au niveau national depuis le mois d'octobre. Le chef du gouvernement et les gouverneurs de la province de Khyber Pakhatunkhwa (KP) et des FATA sont intervenus personnellement pour superviser les efforts de lutte contre la poliomyélite dans ces régions. D'une importance décisive, la qualité des campagnes de vaccination doit être partout améliorée afin de protéger les enfants contre un virus qui se propage largement dans le pays.
Réinfection de pays dans lesquels la poliomyélite avait disparu
En 2010, 103 des cas de réinfection observés dans le monde ont été enregistrés en Afrique, même si la plupart d'entre eux étaient liés à une transmission provenant d'Inde. 472 cas ont été recensés en Asie centrale, notamment au Tadjikistan et en Russie, à la suite de l'importation du virus de l'Inde au Tadjikistan.
Le Tadjikistan avait éradiqué la poliomyélite en 1997. Or, en avril 2010, une épidémie du virus a été confirmée dans la région. Il s'agissait de la première importation du virus de la poliomyélite en Europe depuis que cette dernière avait été déclarée exempte de poliomyélite en 2002. Les 450 cas du pays représentent aujourd'hui plus de la moitié du nombre total des cas observés cette année au niveau mondial ; cela a contraint l'Organisation mondiale de la santé à annuler la certification de l'Europe en tant que région exempte de poliomyélite.
Le cas tadjik met en lumière les risques qu'entraîne une insuffisance des efforts d'éradication.
En effet, un nombre croissant de pays vont connaître des épidémies de poliomyélite, condamnant de plus en plus d'enfants à la paralysie. En 2010, on a assisté à la résurgence de la maladie dans quinze pays dans lesquels elle avait été jusqu'ici éliminée. La réalité est là : si nous perdons de vue l'objectif d'éradication totale, nous pourrions assister à une augmentation de 200 000 cas par an, conduisant ainsi près de 4 millions d'enfants à la paralysie au cours des 20 prochaines années.
Outre les coûts humains, cette situation aurait également des coûts politiques et économiques réels. Contenir une épidémie de poliomyélite dans des pays où elle avait été éradiquée mais qui ont été réinfectés par des zones endémiques coûterait près du tiers du budget annuel alloué à l'éradication de cette maladie. Ces sommes continueront d'augmenter, même si nous renonçons à l'objectif d'éradication. Si cet objectif devait être abandonné, elles atteindraient près de 500 millions de dollars par an, pendant une durée indéterminée, afin de contenir le nombre de cas de poliomyélite aux niveaux actuels.
L'ensemble des responsables politiques des pays membres de l'OMS devront répondre de cette démission alors même que nous étions si proches de parvenir à une éradication totale et efficace de cette maladie.
Menons l'action jusqu'à son terme
Pourtant, nous avons des raisons d'être optimistes. Les progrès enregistrés en Inde et au Nigeria en 2010 montrent que nous sommes en mesure d'éradiquer la poliomyélite une bonne fois pour toutes. Les 1 % de cas restants sont les plus difficiles à vaincre. Mais nous pouvons y arriver ; nous avons promis d'y parvenir.
Nous sommes sur le point d'assister à l'éradication totale de la poliomyélite en Afrique et en Inde en 2011. Si l'élimination de cette maladie est rendue plus problématique en Afghanistan et au Pakistan du fait de l'insécurité qui règne dans ces deux pays, elle n'en reste pas moins possible, et elle constituera un bénéfice majeur pour ces États et pour le reste du monde.
C'est la meilleure chance que nous ayons jamais eue de venir à bout de la poliomyélite dans le monde entier.
Pour parvenir à éradiquer la poliomyélite, les gouvernements des pays affectés et des pays donateurs, notamment du G8, doivent encourager le volontarisme politique afin d'atteindre l'objectif mondial ambitieux fixé en 1988. Et nous comptons sur la France pour prendre la tête des efforts mondiaux au cours de sa présidence du G8 en 2011.
Nous avons déjà constaté en 2010, dans le nord du Nigeria, que le volontarisme politique pouvait être décisif. Des défis restent à relever en Afghanistan et au Pakistan. Mais ces pays mettent résolument l'accent sur les progrès politiques, qui permettront sans doute d'atteindre des résultats rapides dans l'élimination de la poliomyélite.
Le G8 a financé plus de la moitié des efforts nécessaires à l'éradication de la poliomyélite. À chacun des sommets du G8 qui ont suivi le sommet de Kananaskis au Canada en 2002, le G8 s'est engagé pour un soutien politique et financier en faveur de l'éradication de cette maladie. Nous saluons donc la décision prise par les trois prochaines présidences du G8 (France, États-Unis et Royaume-Uni) de mener à bien l'éradication de la poliomyélite au cours des prochaines années.
La réalisation de cet objectif nous permettra également de faire de belles économies. Une étude de 2007 publiée dans The Lancet a en effet montré qu'une stratégie de « contrôle » de la maladie en lieu et place de son éradication conduit soit à une multiplication des cas de poliomyélite, soit à une augmentation des coûts, soit aux deux phénomènes à la fois.
La stratégie de l'OMS en faveur de l'éradication pourrait se révéler payante au bout de dix ans. Un investissement massif de 2,6 milliards de dollars permettrait d'économiser chaque année au moins 250 millions de dollars après l'éradication de la maladie.
Une nouvelle étude, réalisée par Kid Risk Inc. à l'Université Harvard, publiée dans la revue Vaccine, estime que, si la transmission du poliovirus sauvage est interrompue dans les cinq prochaines années, l'Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite se solderait par un bénéfice net d'au moins 40 à 50 milliards de dollars, grâce aux économies réalisées sur les coûts liés au traitement de la poliomyélite paralytique et aux gains de productivité enregistrés.
Pour la seconde fois seulement dans l'Histoire, nous aurons effacé une maladie de la surface du monde. Si nous y parvenons, ce sont chaque année 200 000 enfants qui échapperont à la poliomyélite et à la paralysie. Vacciner les enfants constitue le meilleur moyen de leur faire prendre un départ sain dans la vie, mais aussi de compter sur des familles en meilleure santé et sur des populations et des pays autosuffisants.
Au plan mondial, les enjeux sont considérables. Les régions qui sont actuellement exemptes de poliomyélite ne seront totalement libérées des risques qu'une fois la maladie définitivement éradiquée. L'effort final à réaliser dépendra d'approches innovantes, d'un volontarisme politique et de financements adéquats et soutenus. Aujourd'hui, plus que jamais, nous disposons des outils et des stratégies qui nous permettent de vaincre la poliomyélite pour toujours. Le monde doit faire bloc derrière cet effort afin de rester pleinement fidèle à son engagement de lutte contre cette maladie.
Notes :